Белые кровяные тельца. Это ядерные клетки без полисахаридной оболочки
Размеры - 9-16 мкм
Нормальное количество - 4-9 * 10 в 9л
Образование происходит в красном косном мозге, лимфатических узлах, селезенке.
Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов
Лейкопения - уменьшения количества лейкоцитов
Количество лейкоцитов=В*4000*20/400. Считают на сетке Горяева. Кровь разводится 5% раствором уксусной кислоты подкрашенной метиленовым синим, разводим в 20 раз. В кислой среде происходит гемолиз. Дальше разведенную кровь помещают в подсчетную камеру. Считают количество в 25 больших квадратах. Подсчет можно производить в неразделенных и в разделенных квадратах. Общее количество подсчитаны лейкоцитов будет соответствовать 400 маленьким. Узнаем сколько в среднем лейкоцитов на один маленький квадрат. Переводим в кубические миллиметры(умножаем на 4000). Учитываем разведение крови в 20 раз. У новорожденных количество в первые сутки повышена(10-12*10 в 9 л). К 5-6 года приходит к уровню взрослого человека. Увеличение лейкоцитов вызывает физическая нагрузка, прием пищи, болевые ощущения, стрессовые ситуации. Повышается количество при беременности, при охлаждении. Это физиологический лейкоцитоз, связанного с выходом большего количестов лейкоцитов в циркуляцию. Это перераспределительные реакции. Суточне колебания - утром лейкоцитов меньше, вечером - больше. При инфекционных воспалительных заболеваниях повышается количество лейкоцитов благодаря их участию в защитных реакциях. Количество лейкоцитов может возрастать при лейкозах(лейкимия)
Общие свойства лейкоцитов
Лейкоцитарная формула
А.Нейтрофилы 47-72% (сегментоядерные(45-65%), палочкоядерные(1-4%), юные(0-1%))
Б.Эозинофилы(1-5%)
В. Базофилы(0-1%)
А.Лимфоциты(20-40%)
Б. Моноциты(3-11%)
Процентное содержание разных форм лейкоцита - лейкоцитарная формула. Подсчет в мазке крови. Окраска по Романовскому. Из 100 лейкоцитов сколько будет приходится на эти разновидности. В лейкоцитарной формуле выделяют сдвиг влево(увеличении молодых форм лейкоцита) и вправо(исчезновение молодых форм и преобладание сегментоядерных форм) Сдвиг вправо характеризует угнетение функции красного косного мозга, когда не образуются новые клетки, а имеются только зрелые формы. Более не благоприятен. Особенности функций отдельных форм. Все гранулоциты обладают высокой лабильностью клеточной мембраны, адгезивными свойствами, хемотаксисом, фагоцитозом, свободным перемещением.
Нейтрофильные гранулоциты образуются в красном косном мозге и живут в крови 5-10 часов. Нейтрофилы содержат лизосамальные, пероксидазу, гидролитические, Над-оксидазу. Эти клетки наши не специфические защитники от бактерий, вирусов, чужеродных частиц. Их число при инфекции возрасте. К очагу инфекции подходят с помощью хемотаксису. Они способны захватывать бактерии фагоцитозом. Фагоцитоз открыл Мечников. Абсонины, вещества усиливающие фагоцитоз. Иммунные комплексы, C-реактивный белок, агрегированные белки, фибронектины. Эти вещества покрывают чужеродные агенты и делают их «вкусными» для лейкоцитов. При контакте с чужеродным объектом - выпячивание. Затем происходит отделение этого пузырька. Затем внутри, он сливается с лизосомами. Дальше, под влиянием ферментов(пероксидазы, адоксидазы) происходит обезвреживание. Ферменты расщепляют чужеродный агент, но сами нейтрофилы при этом погибают.
Эозинофилы. Они фагоцитируют гистамин и разрушают его ферментом гистаминаза. Содержат белок, разрушающий гепарин. Эти клетки необходимы обезвреживать токсины, захватывать иммунные комплексы. Эозинофилы разрушают гистамин при аллергических реакциях.
Базофилы - содержат гепарин(противосвертывающее действие) и гистамин(расширяют сосуды). Тучные клетки, которые содержат на своей поверхности рецепторы для иммуноглобулинов Е. Активные вещества производные арахидоновой кислоты - факторы активации тромбоцитов, тромбоксаны, лейкотриены, простогландины. Количество базофилов возрастает в заключительную стадию воспалительной реакции(при этом базофилы расширяют сосуды, а гепарин облегчает рассасывание воспалительного очага).
Агранулоциты. Лимфоциты подразделяются на -
В крови есть также наши естественные защитники - лимфоциты. Лимфоциты занимают центральное место иммунных реакций организма, которые осуществляются иммунной системой.
Подразделяется на специфический и неспецифический иммунитет. Неспецифической иммунной системой мы обладаем с рождения. Каждый отдел включает клеточный и гуморальный иммунитет. Неспецифическая иммунная система. Это процесс развития иммунного ответа, включающий моноциты и макрофаги и клетки киллеры(против вирусов). Очень важным мосментом иммунного ответа являются макрофаги. Они показывают белки чужеродных антигенов. Макрофаги захватывают фрагмент антигены. И соединяю их с МНС белком. Этот комплекс - антиген + МНС-белок обеспечивает презентацию антигена, которые и вызывают специфический иммунитет.
Гуморальный иммунитет неспецифической системы включает цитокины(вещества, образуемые моноцитами и мацрофагами), система комплемента(ферментативный каскад 20 белков плазмы, уничтожающих или пробивающих стенки бактерий или комплесов антиген-антитело) и лизоцим, ферментативно разрушающий клеточные стенки бактерий. Лизоцим содержится и в слюне(из-за этого слюна обладает бактерицидными свойствами)
Специфичекая иммунная система
А. Т-хелперы возбуждают иммунную систему
Б. Т-супрессоры подавляют иммунную систему
В. Т-киллеры уничтожают чужеродные клетки
Гуморальный иммунитет состоит из антител, образуемых плазматическими клетками, производными В-лимфоцитов.
На В лимфоцитов находятся специфический рецепторы и В лимфоциты присоединяют антиген и при присоединении антигена он начинает вырабатывать первичный иммуноглобулин типа М. Появление этого иммуноглобулина позволяет образовать комплекс МНС белком и комплекс антигена с этим белком является толчком для последующего образования антител, которое происходит плазматическими клетками. В лимфоциты мигрируют в лимфатические узыл и дальше происходит формирование антител. Если это первичное проникновение, то реакция длится 10-12 дней, но если внедряется повторно, то в организме начинаю бороться клетки памяти. Среди лейкоцитов есть клетки памяти, которые могут жить у нас в организме годами и ждать когда появится тот же антиген и болезнь прекращается более быстро 2-3 дня
Иммуноглобулины делятся на 5 классов IgG(85%)-защита против микроорганизмов и их токсинов, IgM(первичный глобулин на присоединение антигена), IgA(содержится в секретах слезной жидкости, слюны, желудочно-кишечного тракта, защищает нас от вирусов), IgD(он образуется в базофилах и тучных клетках при аллергических реакциях. Этот иммуноглобулин участвует в аутоиммунных процессах. В щитовидной железе например), IgE(участвует в нейтрализации токсинов и также относится к аксонинам, т.е стимулирует процессы фагоцитоза). Моноциты - самые большие лейкоциты. Эти клетки могут превращаться в макрофаги. Обладают хорошо выраженным фагоцитозом. Они могут фагоцитировать не только бактерии и вирусы, но и продукты распада ткани, т.к. сохраняют фагоцитоз в кислой среде, когда нейтрофилы теряют способность к фагоцитрированию. Эти клетки способны представлять антигены для лимфоцитов для специфических иммунных ответов.
Гемопоэз.
Непрерывная утрата клеток крови требует их восполнения. Образуются из не дифференцированных стволовых клеток в красном косном мозге. Из которых возникают так называемые колониостимулирующие(КОЕ), которые являются предшественниками всех линий кроветворения. Из них могут возникать как би, так и унипотентные клетки. ИЗ них происходит дифференцирование и образование различных форм эритроцитов и лейкоцитов.
1. Проэритробласт
2. Эритробласт -
Базофильный
Полихроматический
Ортохроматический(теряет ядро и переходит в ретикулоцит)
3.Ретикулоцит(содержит остатки РНК и рибосомы, продолжается образование гемоглобина) 25-65 * 10*9 л через 1-2 дня превращаются в зрелые эритроциты.
4. Эритроцит - каждую минуту 2,5 млн. зрелых эритроцитов образуется.
Факторы, ускоряющие эритропоэз
Нужно также железо. Образование лейкоцитов стимулируется веществами лейкопоэтинами, которые ускоряют созревание гранулоцитов и способствуют их выходу из красного костного мозга. Эти веществ образуются при распаде ткани, в очагах воспаления, что усиливает созревание лейкоцитов. Имеются интерлейкины, которые тоже стимулируют образование лейкцоитов. Гормон роста и гормоны надпочечников вызывают лейкоцитоз(увеличение числа гормонов). Тимозин необходим для созревания Т-лимфоцитов. В организме имеются 2 резерва лейкоцитов - сосудистый- скопление вдоль стенок сосудов и костномозговой резерв при патологических состояниях происходит выброс лейкоцитов из костного мозга(в 30-50 раз больше).
Дыхательная функция крови.
Транспорт кислорода и углекислого газа.У низших животных этот процесс может осуществляться простой диффузией, у многоклеточных животных возникает необходимость специальных химических веществ, которые переносят газ и дыхательные пигменты обеспечивают обратимую связь с кислородом, при высоком его парциальном давлении и отдачи при низком. Особенностью всех дыхательных ферментов - это наличие белковой и пигментной части, куда включается атом металла. Он является акцептором кислорода.
Дыхательные пигменты
Fe+2 - придает красный цвет этим пигментам
По своим свойствам присоединять кислород лучшими обладает гемоглобин. Он обладает наибольшей кислородной емкостью. У мужчин норма - 130-180 г/л, у женщин 115 - 165 г/л
Каждая молекула гемоглобина состоит из пигментной и белковой части. Имеется 4 субъединицы - 2 альфа и 2 бетта белковые цепи. В каждой цепочке представлена пигментная группа. Альфа имеет 141 кислотный остаток, бета - 146. Кот эти 4 субъединицы образуют четвертичную структуру гемоглобина. Проестетическая часть представлена - 4 пирольных кольца, которые соединены друг с другом с помощью метильных мостиков - C-H. В центре структуры атом железа(2+). Координационное число железа равно 6. Он имеет возможность 6 связей. 4 - с атомами азота, 1 - для связи с соответствующей цепочкой глобина и одна для присоединения кислорода или других веществ. В молекуле 96% приходится на глобин. Гем занимает 4%, а железо в гемоглобине 0,335 %
Гемоглобин может иметь разные формы - А - 95-98% - взрослого человека, гемоглобин F - фетальный у плода (0,1-2%). Миоглобин - в мышцах. Аномальные гемоглобины С, E, I, J, S. В них изменяются аминокислотные остатки. В гемоглобине S глутамин в 6ом положении меняется на валин. Происходит развитие серповидно - клеточной анемии. Количество гемоглобина, которое содержится у взрослого человека за 100% - 167 г/л. Повышается у новорожденных в связи с повышенным содержанием эритроцитов, у жителей горных районов. Утром гемоглобина больше чем вечером, снижается через 2-3 часа после приема пищи и при патологии(развивается анемия). В клинике определяют содержание гемоглобина используя колориметрический метод
Штатив с 3мя пробирками. Средняя - опытная пробирка и 2 стандартные пробирки, содержащие раствор соляно - кислого гематина. В опытной пробирке мы производим определение содержания гемоглобина в крови для этого в опытную пробирку берется 200 мм3. В него вносится 20 мм3 крови. Гемоглобин выходит в раствор. Через 5 секунд происходит образование солянокислого гематина. Добавление в опытную пробирку дистиллированной воды, до совпадение цвета со стандартными растворами. По шкале мы определим количества гемоглобина у испытуемого человека.
Цветной показатель(ЦП) - 0,7-1,1
ЦП= Hb г/л исп/ Hb г/л N делить на Эр/л Исп / Эр/л норма
Лейкопоэз – процесс образования лейкоцитов, последовательность клеточных превращений,которые происходят в органах кроветворения,обычно протекает в кроветворной тканикостного мозга. Различают миелопоэз – созревание гранулоцитов и моноцитов, и лимфопоэз – процесс образования лимфоцитов.
лейкопоэз начинается в костном мозге со стволовой клетки (I класс), которая способна к неограниченному самоподдержанию и может дать начало для процесса созревания любой клетки периферической крови (полипотентная клетка). Под влиянием гемопоэтических факторов роста (колониестимулирующих факторов, интерлейкин-3, -6, -7, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) деление стволовой клетки может привести к образованию частично детерминированных клеток-предшественников миелопоэза (КОЕ-ГЭММ) или лимфопоэза (II класс). Клетки II класса образуют унипотентные клетки-предшественники, или колониеобразующие клетки (III класс), которые дифференцируются в строго определенном направлении: гранулоцитопоэз (КОЕ-Гн, КОЕ-Ба, КОЕ-Эо), моноцитопоэз (КОЕ-М), В-лимфопоэз (КОЕ-В), Т-лимфопоэз (КОЕ-Т). Клетки I, II и III класса морфологически недифференцируемы, выглядят как малые темные лимфоциты с большим интесивно окрашенным плотным ядром с узким ободком базофильной цитоплазмы. Каждая колониеобразующая клетка дифференцируется в зрелый лейкоцит через определенное количество стадий, которое у различных видов лейкоцитов неодинаково. Клетки III класса превращаются в бласты (IV класс). Миелобласты имеют большое круглое ядро с нежной сетчатой структурой хроматина, а также 2-5 ядрышек, узкий ободок цитоплазмы, не содержащий гранул. Лимфобласты, в отличие от миелобластов, имеют четкую перинуклеарную зону, более грубую структуру хроматина и 1-2 ядрышка. Клетки V класса (созревающие) проходят через различное количество стадий. В процессе созревания гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов) их ядро уплотняется и подвергается сегментации. В цитоплазме при окраске по Райту появляются специфические нейтро-, эозино- или базофильные гранулы. Промиелоцит – самая крупная из клеток (диаметр до 25 мкм) имеет большое количество азурофильной зернистости, в ядре находится 1-2 ядрышка. Миелоцит (диаметр 14-16 мкм) – последняя способная к делению клетка, в ядре отсутствуют ядрышки. Метамиелоцит (диаметр 12-15 мкм) имеет бухтообразное вдавление ядра, цитоплазма содержит нежную специфическую зернистость. В палочкоядерных лейкоцитах ядро имеет форму изогнутой палочки. Сегментоядерные гранулоциты - это зрелые клетки (VI класс), ядро которых состоит из 2-4 сегментов.
Все стадии лейкопоэза регулируются гуморальными факторами, относящимися к цитокинам . Главными из них являютсяколониестимулирующие (CSF) и гемопоэтические факторы . CSF по своей природе являются гликопротеидами. Все они поддерживают созревание и дифференцировку различных кроветворных колоний, начиная с полипотентной или кроветворной стволовой клетки. Это так называемый стволово-клеточный фактор или белковый фактор стила (SCF или SF ), гранулоцитарно-макрофагальный (GM-CSF ),гранулоцитарный (G-CSF ) и макрофагальный (М-CSF )колониестимулирующий фактор , эритропоэтин , тромбопоэтин и другие. Все колониестимулирующие факторы (CSF) образуются стромальными элементами костного мозга, фибробластами, эндотелиоцитами, макрофагами, а также некоторыми видами Т-лимфоцитов. Предполагается, что физиологический уровень этих соединений в костном мозге достигается в результате действия слабых активирующих импульсов, появляющихся в результате контактного взаимодействия стромальных клеток. Однако усиленное образование CSF может происходить и в процессе иммунного ответа, возникающего под воздействием различных антигенов. Ниже приводится их краткое описание.
SCF – гемопоэтический и тканевой ростовой фактор или фактор стила(SF), служащий лигандом для С-Kit-oнкогена и продуцируемый самыми различными клетками – стромой костного мозга, фибробластами, эпителиальными клетками и эндотелием сосудов. Существует растворимый и мембрансвязанный SCF. Действие фактора стила чрезвычайно разнообразно. Это соединение способствует пролиферации и дифференцировке пСКК, а также клеток-предшественников различных ростков кроветворения. Выявлен синергизм в действии SCF и IL-11 на стволовые клетки, а также с IL-2 на лимфоциты, получившие наименование натуральные киллеры, или NK-лимфоциты. Высказывается мнение, что SCF образуется локально в костном мозге и оказывает влияние как «якорный фактор», способствуя действию других цитокинов на кроветворные клетки.
За последнее время установлено, что на созревание эозинофилов влияет эозинофильный колониестимулирующий фактор (ЕО-CSF ), а на базофилы –колониестимулирующий фактор тучных клеток . Однако их свойства пока еще мало изучены.
В лейкопоэзе принимают участие практически все интерлейкины. Основным из них является IL-3, представляющий собой выделяется стимулированными Т-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, эпителиальными клетками тимуса, кератиноцитами, тучными и даже нервными клетками. Он стимулирует гемопоэтические клетки-предшественники, т.е. является полипоэтином. обеспечивает рост и развитие гранулоцитарно-макрофагальных колоний, эритроцитарного и мегакариоцитарных ростков, тучных клеток, локализующихся в слизистых оболочках, базофилов, эозинофилов, а также предшественников Т- и В-лимфоцитов. Особенно выраженное действие IL-3 оказывает на эозинофилопоэз, благодаря чему его относят к эозинофилопоэтическим
Следует заметить, что большинство цитокинов оказывает влияние на процессы кроветворения лишь тогда, когда они действуют совместно в едином ансамбле. Более того, один и тот же цитокин способен влиять на разные клетки мишени. И, наконец, нередко эффект индивидуальных цитокинов существенно меняется не только количественно, но и качественно в присутствии других представителей этих важнейших регуляторов кроветворения.
Таким образом в организме существует единая сложно организованная система регуляции гемопоэза, включающая тесно взаимосвязанные между собой дистантные и локальные контролирующие структуры. При действии на организм различных экстремальных факторов происходит последовательная активация отдельных звеньев единого каскада механизма регуляции кроветворения. При этом пусковыми являются центральные нейроэндокринные механизмы, осуществляющие своё влияние через универсальные стрессреализующие и стресслимитирующие системы. В то же время основным звеном, оказывающим вегетативное влияние на гемопоэз, является симпатико-адреналовая система. Под её воздействием усиливаются процессы костномозгового кроветворения, и увеличивается «клеточность» крови.
12. Гранулоцитопоэз. Стадии. Факторы и механизмы регуляции.
Дифференцировка и созревание клеток гранулоцитопоэза происходит в костном мозге, где из коммитированных, морфологически неидентифицируемых клеток-предшественников КОЕ-ГМ (колониеобразующая единица грануломоноцитопоэза) и КОЕ-Г (колониеобразуюшая единица гранулоцитопоэза) формируется пул пролиферирующих гранулоцитов, состоящий из миелобластов, промиелоцитов и миелоцитов. Все эти клетки характеризуются способностью к делению. Другой пул, образующийся в костном мозге - это непролиферирующие (созревающие) клетки - метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты. Созревание клеток сопровождается изменением их морфологии: уменьшением ядра, конденсацией хроматина, исчезновением ядрышек, сегментацией ядра, появлением специфической зернистости, утратой базофилии и увеличением объема цитоплазмы. Процесс формирования зрелого гранулонита из миелобласта осуществляется в костном мозге в течение 10-13 дней. Регуляция гранулоцитопоэза обеспечивается колониестимулирующими факторами: ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальный фактор) и Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), действующими до конечной стадии созревания гранулоцитов.
На стадии поздних миелобластов и промиелоцитов происходит образование первичных гранул (азурофильной зернистости), специфическим маркером которых является миелопероксидаза. В цитоплазме миелоцитов начинается формирование специфической зернистости (вторичные гранулы). Маркерами вторичных гранул являются лактоферрин, катионный белок кателицидии, В12-связываюший белок и другие факторы. В состав вторичных гранул также входит лихоцим, коллагеназа, металлопротеиназы. Количество вторичных гранул увеличивается в клетке но мере ее созревания, в зрелых сегмеитоядериых гранулоцитах на их долю приходится 70-90%, остальные 10-30% составляет азурофильная зернистость. Зрелые гранулоциты костного мозга образуют гранулоцитарный костномозговой резерв, насчитывающий около 8,8 млрд/кг и мобилизуемый в ответ на специфический сигнал при бактериальных инфекциях. Покидая костный мозг, гранулоциты представляют собой полностью дифференцированные клетки, имеющие полный спектр поверхностных рецепторов и цитоплазматических гранул с набором многочисленных биологически активных веществ.
Нейтрофилы составляют 60-70% общего числа лейкоцитов крови. После выхода нейтрофильных гранулоцитов из костного мозга в периферическую кровь часть их остается в свободной циркуляции в сосудистом русле (циркулирующий пул), другие занимают пристеночное положение, образуя маргинальный пул. Зрелый нейтрофил пробывает в циркуляции 8-10 часов, затем поступает в ткани, образуя по численности значительный пул клеток. Продолжительность жизни нейтрофильного гранулоцита в тканях составляет 2-3 дня. Функцией нейтрофилов является участие в борьбе с микроорганизмами путем их фагоцитоза. Содержимое гранул способно разрушить практически любые микробы. В нейтрофилах содержатся многочисленные ферменты (кислые протениазы, миелопероксидаза, лизоцим, лактоферрин, целочная фосфатаза и др.), вызывающие бактериолиз и переваривание микроорганизмов.
Эозинофилы составляют 0.5-5% от всех лейкоцитов крови, циркулируют в течение 6-12 часов, после чего поступают в ткани, срок полужизни - 12 суток. В клетках содержится значительное количество гранул, основным компонентом которых является главный щелочной белок, а также перекиси, обладающие бактерицидной активностью. В гранулах выявляются кислая фосфатаза, арилсульфатаза, коллагеназа, эластаза, глюкуроиидаза, катепсин, миелонероксидаза и другие ферменты. Обладая слабой фагоцитарной активностью, эозинофилы обусловливают внеклеточный цитолиз, тем самым участвуя в противогельминтном иммунитете. Другой функцией этих клеток является участие в аллергических реакциях.
Базофилы и тучные клетки имеют костномозговое происхождение. Предполагают, что предшественники тучных клеток покидают костный мозг и через периферическую кровь попадают в ткани. Дифференцировка базофилов в костном мозг длится 1,5-5 суток. Ростовым фактором базофилов и тучных клеток являются ИЛ-3, ИЛ-4. Созревшие базофилы поступают в кровоток, где период их полужизни составляет около 6 часов. На долю базофилов приходится всего 0,5% от общего числа лейкоцитов крови. Базофилы мигрируют в ткани, где через 1-2 суток после осуществления основной эффекторной функции гибнут. В гранулах этих клеток содержатся гистамин, хондроигинсульфаты А и С, гепарин, серотонин, ферменты (трипсин, химотринсии, пероксидаза, РНК-аза и др.). Базофилы имеют на клеточной мембране высокую плотность рецепторов к IgE, обеспечивающих не только связывание IgE, но и освобождение гранул, содержимое которых обусловливает развитие аллергических реакций. Базофилы также способны к фагоцитозу. Тучные клетки крупнее базофилов, имеют округлое ядро и много гранул, которые по составу аналогичны гранулам базофилов.
13. Агранулоцитопоэз. Моноцитопоэз. Стадии. Факторы и механизмы регуляции формирования макрофагов. Разновидности макрофагов (+Лейкопоэз)
Моноциты и макрофаги являются основными клетками системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) или макрофагальной системы И.И. Мечникова. Клетки, объединенные в эту систему, составляют единую линию дифференцировки, включающую:
Костномозговых предшественников,
Пул относительно незрелых клеток, циркулирующих
в крови (моноциты),
Конечную стадию дифференцировки – органо- и тканеспецифические макрофаги.
Ранние предшественники мононуклеарных фагоцитов ведут свое происхождение от полипотентной стволовой кроветворной клетки и являются быстро делящимся пулом клеток-предшественниц грануломоноцитопоэза - КОЕ-ГМ. Коммитированные КОЕ-ГМ дают начало пролиферирующему пулу монобластов, а монобласты - пулу промоноцитов. Последние являются наиболее ранними морфологически идентифицированными в составе нормального костного мозга клетками СМФ, обладающими высоким пролиферативным потенциалом.
В физиологических условиях промоноциты после 2-3 делений дифференцируются в моноциты, которые, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, не проходят стадии созревания в костном мозге, а сразу выходят в кровоток. Вследствие этого в костном мозге отсутствует сколько-нибудь значительный резервный пул моноцитов, их общее количество не превышает 1,5% от всех ядерных элементов гемопоэза. Сравнительно небольшая часть моноцитов дифференцируется в макрофаги костного мозга .
Продукция моноцитов находится под контролем целой группы ростовых факторов, одни из которых (IL-3, GM-CSF и M-CSF) стимулируют митотическую активность предшественников моноцитов, другие (PgE, INFa и ингибируют деление этих клеток. Закономерная миграция моноцитов из кровотока в ткани опосредована экспрессией на моноцитах и эндотелиальных клетках специализированных адгезионных молекул. Экспрессия этих молекул усиливается под влиянием провоспалительных цитокинов: IL-1, TNFa, IL-6, INF-y. Адгезия моноцитов к активированным эндотелиальным клеткам опосредуется поверхностными молекулами CD11a/CD18, VLA-4, ICAM-1, VCAM-1. Далее следует распластывание моноцитов на поверхности эндотелиальных клеток, проникновение между двух соседних эндотелиоцитов, преодоление базальной мембраны и выход в ткани. Этот процесс является обычной стадией жизненного цикла моноцитов . После выхода из кровотока в ткани моноциты дифференцируются в органо- и тканеспецифические макрофаги и не способны к рециркуляции .
МАКРОФАГИ. Зрелые макрофаги имеют ряд общих морфологических признаков: значительные размеры (диаметр от 20-25 до 80 мкм), овальное ядро, с петлистостью хроматина и остатками ядрышек, широкую цитоплазму без четких границ с наличием псевдоподий. Внесосудистый пул клеток макрофагальной системы значительно превышает их содержание в крови; наибольшее количество макрофагов содержится в печени, селезенке и легких. Тканевые макрофаги относятся к долгоживущим клеткам, продолжительность их жизни исчисляется месяцами и годами. Если не происходит их мобилизации в очаг инфекции или воспаления, они погибают, мигрируя в селезенку или лимфатические узлы. Легочные макрофаги покидают легкие через воздухоносные пути . Обновление пула тканевых макрофагов происходит за счет притока моноцитов из кровеносного русла, лишь незначительная часть (менее 5%) макрофагов проявляет способность к однократному делению.
Под влиянием микроокружения и специализации функций макрофаги органов и тканей приобретают ярко выраженные морфологические и функциональные особенности, в соответствии с которыми выделяют два основных класса клеток: антигенперерабатывающие макрофаги (синоним - профессиональные фагоциты) и антигенпредставляющие дендритные клетки (синоним - иммунные акцессоры).
Класс профессиональных фагоцитов включает свободные макрофаги соединительной ткани, подкожного жирового слоя, серозных полостей, альвеолярные макрофаги легких, фиксированные макрофаги печени, центральной нервной системы, костного мозга, селезенки и лимфатических узлов, а также остеокласты, эпителиоидные клетки и гигантские многоядерные клетки очагов воспаления . Несмотря на резкие отличия морфологических характеристик, перечисленные клетки имеют сходные цитохимические (альфа-нафтилацетат-эстераза+, кислая фосфатаза+, лизоцим+) и иммунофенотипические признаки (Fc-lgG+, CD4+, CD11+, CD14+), что подтверждает принадлежность их к общей линии. Основной функцией профессиональных фагоцитов являются поглощение и уничтожение внедрившихся микроорганизмов, поврежденных, дегенерирующих и инфицированных вирусами клеток, а также иммунных комплексов и различных объектов органической и неорганической природы, попавших в организм. Функции профессиональных фагоцитов включают также секрецию биологически активных продуктов (монокинов) и представление антигенов лимфоцитам, однако, в последнем отношении они гораздо менее эффективны, чем дендритные клетки.
Моноциты крови в присутствии определенных факторов (цитокины GMCSF, TNFa и IL-4) дифференцируются в дендритные клетки.
Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина
)
- это опухолевое заболевание системы крови
, при котором опухолевые клетки образуются из зрелых клеток лимфоидной ткани (предположительно из В-лимфоцитов
). Начало болезни характеризуется специфическим поражением одной группы лимфатических узлов с постепенным распространением опухолевого процесса на другие органы (селезенку , печень и так далее
). В пораженных лимфоузлах определяются опухолевые клетки Ходжкина и Рид-Березовского-Штернберга, что является отличительной особенностью данного заболевания.
Течение болезни относительно медленное, однако без соответствующего лечения развивается недостаточность множества внутренних органов, что приводит к смертельному исходу.
В структуре всех опухолевых заболеваний человека на долю лимфомы Ходжкина приходится около 1%. Частота встречаемости данного заболевания составляет 2 - 5 случаев на 1 миллион населения в год. Болезнь может поражать людей всех возрастов, однако отмечается два пика заболеваемости - первый - в возрасте от 20 до 30 лет (что является особенностью лимфогранулематоза ), а второй - в возрасте старше 50 лет (характерно для большинства опухолей ). Мужчины болеют в 1,5 - 2 раза чаще женщин.
Интересные факты
В зависимости от структуры и выполняемой функции различают:
Нейтрофилы
Составляют от 45 до 70% от всех лейкоцитов крови. Нейтрофилы способны поглощать чужеродные материалы небольших размеров (фрагменты бактерий, грибов
). Поглощенные частицы разрушаются, благодаря наличию в цитоплазме нейтрофилов особых веществ, обладающих антибактериальным действием (данный процесс называется фагоцитозом
). После поглощения и разрушения чужеродных частиц нейтрофил обычно погибает, высвобождая в окружающие ткани большое количество биологически активных веществ, которые также обладают антибактериальной активностью и поддерживают процесс воспаления.
В норме абсолютное большинство нейтрофилов в периферической крови представлено зрелыми клетками, которые имеют сегментированное ядро (сегментоядерные формы ). В меньшем количестве встречаются молодые нейтрофилы, которые имеют вытянутое ядро, состоящее из одного сегмента (палочкоядерные формы ). Данное разделение важно в диагностике различных инфекционных процессов, при которых происходит значительное увеличение абсолютного и процентного содержания молодых форм нейтрофилов.
Моноциты
Наиболее крупные клетки периферической крови. Они образуются в костном мозге (основном кроветворном органе человека
) и циркулируют в крови в течение 2 - 3 дней, после чего переходят в ткани организма, где превращаются в другие клетки, называемые макрофагами. Основной их функцией является поглощение и уничтожение инородных тел (бактерий, грибов, опухолевых клеток
), а также собственных лейкоцитов, погибших в очаге воспаления. Если повреждающий агент разрушить не удается, макрофаги скапливаются вокруг него в больших количествах, формируя так называемый клеточный вал, который препятствует распространению патологического процесса в организме.
Лимфоциты
На долю лимфоцитов приходится от 25 до 40% всех лейкоцитов организма, однако только 2 - 5% из них находится в периферической крови, а остальные - в тканях различных органов. Это главные клетки иммунной системы, которые регулируют деятельность всех остальных лейкоцитов, а также сами способны выполнять защитную функцию.
В зависимости от функции различают:
Повышение концентрации данных веществ приводит к тому, что из крови к очагу поражения начинает поступать еще большее количество лейкоцитов (данный процесс называется хемотаксисом ). Они также включаются в процесс нейтрализации повреждающего агента, а их разрушение приводит к выделению еще большего количества биологически активных веществ. Результатом этого может стать полное уничтожение агрессивного фактора либо его изоляция, что предотвратит дальнейшее распространение по организму.
Кроветворными органами являются:
Стволовая клетка имеет довольно крупные размеры. В ее цитоплазме содержится ядро, в котором находятся молекулы ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ). ДНК состоит из множества субъединиц - нуклеозидов, которые могут соединяться друг с другом в различных комбинациях. От порядка и последовательности взаимодействия нуклеозидов в молекулах ДНК зависит, как будет развиваться клетка, какую будет иметь структуру и какие функции будет выполнять.
Кроме ядра в стволовой клетке имеется ряд других структур (органоидов ), которые обеспечивают поддержание процессов жизнедеятельности и обмена веществ. Наличие всех перечисленных компонентов позволяет стволовой клетке, при необходимости, превращаться (дифференцироваться ) в любую клетку крови. Процесс дифференцировки происходит в несколько последовательных этапов, на каждом из которых в клетках наблюдаются определенные изменения. Приобретая специфические функции, они могут менять свою структуру и форму, уменьшаться в размерах, терять ядро и некоторые органоиды.
Из стволовых клеток образуются:
Из клеток-предшественниц миелопоэза образуются:
При нарушении деятельности описанных механизмов либо в результате других неустановленных причин мутантная клетка не разрушается. Этот процесс лежит в основе лимфогранулематоза, при котором происходит образование опухолевой клетки предположительно из мутировавшего В-лимфоцита (по данным некоторых исследователей опухоль может образовываться из Т-лимфоцитов ). Данная клетка обладает способностью к неконтролируемому делению, в результате чего образуется множество ее копий (клонов ).
Основными опухолевыми клетками при лимфогранулематозе являются клетки Рид-Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина, названые в честь ученых, занимавшихся исследованием данного заболевания. Первоначально опухолевый процесс начинается с появления данных клеток в одном из лимфатических узлов организма. Это вызывает активацию ряда защитных реакций - в лимфатический узел мигрирует множество лейкоцитов (лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов ), целью которых является предотвращение распространения опухолевых клеток по организму и их уничтожение. Результатом описанных процессов является формирование вокруг опухолевых клеток клеточного вала и образование плотных фиброзных (рубцовых ) тяжей, которые разрастаются по всему лимфатическому узлу, формируя так называемую гранулему. Из-за развивающихся воспалительных реакций происходит значительное увеличение размеров лимфатического узла.
По мере прогрессирования заболевания опухолевые клоны могут мигрировать в другие лимфоузлы (которые находятся вблизи практически всех тканей и органов ), а также в сами внутренние органы, что приведет к развитию в них описанных выше патологических реакций. В конечном итоге нормальная ткань лимфатического узла (или другого пораженного органа ) вытесняется разрастающимися гранулемами, что приводит к нарушению его структуры и функций.
Было проведено множество исследований, целью которых являлось выявление зависимости между лимфогранулематозом и воздействием общих онкогенов (факторов, повышающих риск развития любых опухолевых заболеваний
) - ионизирующей радиации и различных химических веществ, однако достоверных данных, подтверждающих наличие связи между ними, не было получено.
На сегодняшний день большинство исследователей придерживается мнения, что в развитии лимфогранулематоза важную роль играют инфекционные агенты, а также различные нарушения иммунной системы организма.
Факторами, повышающими риск развитие лимфогранулематоза, являются:
Единственным фактором, влияние которого на развитие лимфомы Ходжкина было доказано, является вирус Эпштейн-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов и вызывающий инфекционный мононуклеоз . Вирус поражает преимущественно В-лимфоциты, приводя к их усиленному делению и разрушению. ДНК вируса обнаруживается в ядрах опухолевых клеток Рид-Березовского-Штернберга более чем у половины пациентов с болезнью Ходжкина, что подтверждает его участие в опухолевом перерождении лимфоцитов.
Риск развития лимфомы Ходжкина также несколько повышен у людей, которые принимают медикаменты, угнетающие деятельность иммунной системы (при лечении опухолевых заболеваний либо при пересадке органов ).
Проявлениями лимфогранулематоза являются:
В дальнейшем процесс распространяется сверху вниз, поражая лимфоузлы грудной клетки, живота, органов таза, нижних конечностей. Поражение периферических лимфатических узлов обычно не сопровождается ухудшением самочувствия больного, пока их размеры не увеличатся на столько, что начнут сдавливать соседние ткани и органы, что приведет к появлению соответствующих симптомов.
Наиболее частыми проявлениями увеличения лимфоузлов при лимфогранулематозе могут быть:
Проявлениями поражения внутренних органов могут быть:
На основании перечисленных проявлений (а также после тщательного обследования пациента ) выделяют 4 стадии заболевания, которые определяются по количеству пораженных лимфатических узлов или других внутренних органов. Определение стадии лимфогранулематоза чрезвычайно важно для правильного назначения лечения и прогнозирования его результатов.
В зависимости от степени распространенности опухолевого процесса различают:
Системными проявлениями лимфогранулематоза могут быть:
Диагностика и лечение лимфогранулематоза проводится в стационаре в отделении гематологии. Помимо тщательного исследования симптомов заболевания врач-гематолог может назначить ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить или опровергнуть диагноз.
В диагностике лимфогранулематоза применяются:
Важно отметить, что при лимфогранулематозе в периферической крови не наблюдается специфических изменений, позволяющих подтвердить диагноз данного заболевания, поэтому ОАК назначается преимущественно с целью определения функционального состояния различных органов и систем организма.
Процедура взятия крови
Забор биоматериала производится утром, натощак. Перед сдачей крови на анализ необходимо воздержаться от тяжелых физических нагрузок, курения и приема алкоголя. По возможности следует исключить внутримышечное введение любых медикаментов.
Для общего анализа может быть использована:
Микроскопическое исследование крови при лимфогранулематозе малоинформативно. Выявить опухолевые клетки в мазке периферической крови удается в исключительно редких случаях.
Изменения в общем анализе крови при лимфогранулематозе
Исследуемый показатель | Что обозначает | Норма | Возможные изменения при лимфогранулематозе |
Количество эритроцитов
(RBC ) | Уменьшение количества эритроцитов (анемия ) может наблюдаться на III-IV стадиях заболевания в результате метастатического поражения красного костного мозга. Другой причиной анемии может быть лучевая и химиотерапия, применяемые в лечении лимфогранулематоза. | Мужчины
(М
)
:
4,0 - 5,0 х 10 12 /л. | В норме или снижено. |
Женщины
(Ж
):
3,5 - 4,7 х 10 12 /л. |
|||
Общий уровень гемоглобина
(HGB ) | Гемоглобин - это особый белково-пигментный комплекс, входящий в состав эритроцитов и обеспечивающий транспорт кислорода в организме. Уменьшение концентрации гемоглобина может отмечаться одновременно с уменьшением общего количества эритроцитов. | М: 130 - 170 г/л. | В норме или снижен. |
Ж: 120 - 150 г/л. | |||
Количество ретикулоцитов
( RET) | Ретикулоциты - это молодые формы эритроцитов, которые образуются в костном мозге в процессе кроветворения. После выхода в кровоток они окончательно созревают в течение 24 часов, превращаясь в зрелые красные клетки крови. При нарушении процессов кроветворения в костном мозге, количество данных клеток в крови может снижаться. | М: 0,24 - 1,7%. | В норме или несколько снижено. |
Ж: 0,12 - 2,05%. | |||
Количество тромбоцитов
(PLT ) | Тромбоциты , как и остальные клетки крови, образуются в красном костном мозге, поэтому на поздних стадиях заболевания их концентрация в крови также может снижаться. | 180 - 320 х 10 9 /л. | В норме или снижено. |
Общее количество лейкоцитов
(WBC ) | Повышение общего количества лейкоцитов может отмечаться уже на II стадии заболевания. Однако данный показатель сам по себе малоинформативен, поэтому необходима оценка развернутой лейкоцитарной формулы, в которой отображается процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов. | 4,0 - 9,0 х 10 9 /л. | Более 4,0 х 10 9 /л. |
Количество базофилов
(BA ) | Базофилы мигрируют к опухолевым клеткам и выделяют биологически активные вещества, поддерживая, таким образом, воспалительный процесс. | 0 - 1%. | Более 1%. |
Количество эозинофилов
(EO ) | Эозинофилы участвуют в уничтожении раковых клеток, а также в процессе очищения организма от различных токсинов. При лимфогранулематозе количество эозинофилов повышается по мере прогрессирования заболевания, особенно при наличии системных проявлений. | 0,5 - 5%. | Более 5%. |
Количество нейтрофилов
(NEUT ) | Непосредственно опухолевый процесс не приводит к нейтрофилезу (увеличению количества нейтрофилов в крови ). Концентрация данных клеток может повышаться в поздних стадиях заболевания, когда нарушаются защитные функции организма и присоединяются различные инфекции. | Сегментоядерные формы: | Повышено на III - IV стадиях заболевания. Часто отмечается увеличение процентного содержания палочкоядерных форм (сдвиг лейкоцитарной формулы влево ). |
Палочкоядерные формы: | |||
Количество моноцитов
(MON ) | Моноциты (превращающиеся в тканевые макрофаги ) принимают непосредственное участие в формировании гранулем, поэтому их концентрация в крови будет зависеть от выраженности и распространенности опухолевого процесса в организме. | 3 - 11%. | Значительно выше нормы. |
Количество лимфоцитов
(LYM ) | Лимфогранулематоз характеризуется снижением общего числа лимфоцитов в периферической крови. Причинами этого может быть:
| 19 - 37%. | Значительно снижено, особенно при длительном течении заболевания. |
Скорость оседания эритроцитов
(СОЭ ) | Скорость оседания эритроцитов - это время, за которое кровь, помещенная в пробирку, разделится на два слоя - верхний (плазму
) и нижний (клеточные элементы
). В нормальных условиях наружные поверхности эритроцитов несут отрицательные заряды, в результате чего отталкиваются друг от друга. При лимфогранулематозе в крови повышается концентрация определенных веществ - так называемых белков острой фазы воспаления (фибриногена, С-реактивного белка, иммуноглобулинов и других ), что ускоряет процессы склеивания эритроцитов и оседания их на дно пробирки. | М: 3 - 10 мм/час. | Более 15 мм/час. |
Ж: 5 - 15 мм/час. | Более 20 мм/час. |
Наиболее информативными биохимическими показателями при лимфогранулематозе являются:
Белки острой фазы, выявляемые при лимфогранулематозе
Печеночные пробы
Данным термином объединяется группа анализов, которые позволяют оценить функциональные способности печени. В печени образуется большинство белков, происходит нейтрализация различных токсических веществ и множество других реакций, необходимых для нормального функционирования организма. Выраженное поражение печени является неблагоприятным прогностическим признаком при лимфоме Ходжкина.
Печеночные пробы при лимфогранулематозе
Показатель | Что обозначает | Норма | Изменения при лимфогранулематозе |
Общий уровень билирубина | Билирубин - это пигмент желтого цвета, образующийся из гемоглобина при разрушении эритроцитов в селезенке. Первоначально образуется свободный, или несвязанный билирубин, который переносится в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой - образуется связанная фракция билирубина. В таком виде он включается в состав желчи, которая, по специальным желчным протокам, поступает в кишечник. Повышение общего уровня билирубина может быть обусловлено как усиленным разрушением эритроцитов, так и патологией печени или желчевыводящих путей, поэтому обязательно определение каждой из его фракций в отдельности. | 8,5 - 20,5 мкмоль/л. | Обычно повышается в III - IV стадиях заболевания. |
Несвязанная фракция билирубина | При лимфогранулематозе повышение концентрации несвязанной фракции билирубина в крови говорит о наличии метастазов опухоли в печень. При этом в органе происходит развитие множества гранулем, которые вытесняют нормальную печеночную ткань, что приводит к уменьшению ее связывающей способности. | 4,5 - 17,1 мкмоль/л. | Более 20 мкмоль/л. |
Связанная фракция билирубина | Уровень данной фракции повышается при наличии препятствия оттоку желчи из печени. В этом случае происходит связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, однако невозможно выведение его из организма, в результате чего связанный билирубин начинает поступать в кровь. | 0,86 - 5,1 мкмоль/л. | Может быть в несколько раз выше нормы. |
Уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ ) | АлАТ и АсАТ содержатся в клетках печени (и некоторых других органов ) и попадают в кровь только при их разрушении. Развитие воспалительных процессов и формирование гранулем в печени приводит к массивному разрушению клеток органа, в результате чего в кровоток выделяется большое количество данных веществ. | М: до 41 Ед/л. | Может превышать норму в несколько десятков раз, что является признаком острого воспалительного процесса в печени. |
Ж: до 31 Ед/л. |
Суть метода заключается в следующем - с одной стороны от пациента располагается рентгеновская трубка, являющаяся источником рентгеновских лучей. Данные лучи, проходя через организм человека, частично поглощаются тканями и органами, в результате чего на специальной пленке формируется теневое отображение всех структур, через которые они проходили.
Максимальной степенью поглощения излучения обладает костная ткань, минимальной - воздух. Увеличенные лимфатические узлы на рентгеновском снимке определяются как очаги затемнения неправильной формы и различных размеров. Они могут сдавливать и смещать различные органы (пищевод, трахею, легкие и другие ), что будет видно на рентгенограмме.
Компьютерная томография (КТ
)
В основе данного метода лежит рентгеновское излучение, а также современные компьютерные технологии. Суть КТ заключается в следующем - пациент ложится на специальный выдвижной стол компьютерного томографа и помещается внутрь аппарата. Вокруг него начинает вращаться рентгеновская трубка и специальный приемник рентгеновских лучей, в результате чего производится множество снимков исследуемой области с разных сторон.
После компьютерной обработки полученной информации врач получает детальные послойные изображения исследуемой области, на которых четко различимы размеры каждой группы лимфоузлов, форма и размеры внутренних органов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ
)
Данный метод основан на способности тканей организма частично отражать звуковые волны. Суть метода заключается в следующем - к поверхности тела прикладывается специальный датчик аппарата, содержащий особые кристаллы, способные превращать электрические импульсы в звуковые волны и, наоборот, звуковые волны преобразовывать в электричество.
Вначале данный прибор излучает часть звуковых волн, которые распространяются в исследуемой области тела. Ткани организма обладают различной способностью отражать звук, в результате чего к датчику возвращаются звуковые волны различной частоты и интенсивности. Полученная информация проходит компьютерную обработку, и на мониторе аппарата появляется изображение органов и структур, расположенных в исследуемой области.
При лимфогранулематозе УЗИ позволяет исследовать размеры и форму лимфатических узлов, оценить их состав и плотность. Кроме того, данный метод дает возможность исследовать внутренние органы (печень, селезенку ), определить наличие или отсутствие метастазов, их количество.
Основным преимуществом УЗИ является быстрота и безопасность использования. Современные аппараты настолько компактны и просты в применении, что исследование может быть выполнено прямо в кабинете у врача. Сама процедура занимает не более 10 - 20 минут, после чего сразу можно проанализировать полученные результаты.
Эндоскопические методы
В эту группу входит ряд исследований, принцип которых заключается в ведении эндоскопа (длинной гибкой трубки с видеокамерой на конце
) в различные органы и полости. Данный метод позволяет визуально оценить степень разрастания определенных групп лимфатических узлов и выраженность сдавливания внутренних органов.
В диагностике лимфогранулематоза применяется:
Забор материала производится в стерильных условиях. Пункция проводится специальной иглой, на которой имеется щиток-ограничитель, предотвращающий слишком глубокое введение иглы и повреждение внутренних органов. Место предполагаемой пункции (обычно это верхняя треть грудины ) в целях дезинфекции дважды обрабатывается 70% спиртом и раствором йода. После этого производится прокол кожи и надкостницы на глубину 1 - 1,5 см. Убедившись, что игла находится в полости кости, врач начинает медленно оттягивать поршень шприца, производя забор 2 - 4 мл костного мозга.
После выполнения процедуры место пункции прикрывается стерильной марлевой салфеткой, пропитанной раствором йода и заклеивается лейкопластырем. Полученный материал направляется в лабораторию, где проводится его микроскопическое исследование.
Следует отметить, что данное исследование информативно лишь в 10% случаев, когда опухоль метастазирует в кость, из которой берется вещество костного мозга. В остальных случаях результат будет отрицательный.
Биопсия лимфатических узлов
Забор материала (биопсия
) производится в условиях стерильной операционной, обычно под местным или общим обезболиванием.
В зависимости от техники получения материала различают:
В зависимости от гистологического строения пораженных лимфатических узлов различают 4 варианта лимфомы Ходжкина:
Все клетки организма имеют на своей поверхности набор определенных веществ, называемых антигенами. Для каждого вида клеток (в том числе и для опухолевых ) характерен строго определенный набор антигенов, определение которых позволяет судить о наличии данных клеток в исследуемом материале.
Маркерами лимфогранулематоза являются антигены CD15 и CD30, которые появляются только на поверхности опухолевых клеток. Их выявление производится следующим образом - к исследуемому материалу добавляется набор специальных антител, которые могут взаимодействовать только с опухолевыми антигенами. При наличии опухолевых клеток (и соответствующих антигенов на их поверхности ) произойдет образование прочного комплекса антиген-антитело.
Антитела заранее помечаются особым веществом, что позволяет впоследствии отличить меченые клетки от немеченых. На втором этапе исследования применяется метод проточной цитометрии. Исследуемый материал помещается в специальный аппарат, который исследует каждую клетку на предмет наличия или отсутствие специфической метки. Современные проточные цитометры могут исследовать тысячи клеток в секунду, что позволяет получить точные результаты в довольно короткие сроки.
В лечении лимфогранулематоза используется:
Суть радиотерапии заключается в местном воздействии ионизирующей радиации (гамма-лучей ) на очаг пораженных лимфатических узлов или других тканей, в которых имеются опухолевые клетки и специфические гранулемы. Радиационное излучение, проходя через живые клетки организма, вызывает повреждение на уровне генетического аппарата (приводит к множественным мутациям ДНК, несовместимым с дальнейшим существованием и размножением клетки ). Опухолевые клетки Рид-Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина чрезвычайно чувствительны к такому виду терапии, в результате чего отмечается быстрая их гибель.
Известно много различных вариантов радиотерапии при лимфогранулематозе, однако сегодня наиболее распространен метод радикального мантиевидного облучения, применяемый при I - II стадиях заболевания. Суть его заключается в одновременном облучении подчелюстных, всех шейных и подмышечных лимфоузлов, увеличенных лимфоузлов грудной клетки, а также прилежащих зон и органов, в которые могли мигрировать опухолевые клетки.
Весь цикл лечения составляет 4 - 5 недель. Суммарная доза радиации равняется 36 Греям (Грей - единица измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения ). Обычно производится 20 сеансов, на каждом из которых пациент получает дозу в 180 сантиГрей (сГр ). При больших объемах лимфоузлов суммарная доза может быть увеличена до 44 Грей.
В III и IV стадиях лимфогранулематоза, когда опухолевые клетки распространены по всему организму, применение одной только радиотерапии нецелесообразно и малоэффективно. В таком случае проводится комбинация лучевой и медикаментозной терапии.
На сегодняшний день разработано несколько эффективных схем медикаментозного лечения лимфогранулематоза, в которых используются различные комбинации противоопухолевых медикаментов. В среднем курс лечения длится 14 - 30 дней, в течение которых каждый лекарственный препарат назначаются в определенное время и в определенной дозе.
Схемы химиотерапии при лимфоме Ходжкина
Схема
ABVD
(аббревиатура, составленная из первых букв используемых медикаментов ) |
||
Название препарата | Механизм лечебного действия | Способ применения и дозы |
Адриамицин | Антибактериальный препарат, обладающий противоопухолевым эффектом. Механизм действия заключается в связывании с ДНК опухолевых (а также нормальных ) клеток и остановке синтеза нуклеиновых кислот, что делает невозможным процесс клеточного деления. Кроме того, данный препарат приводит к образованию свободных радикалов кислорода, которые разрушают клеточную мембрану и все органоиды, приводя к гибели клетки. | Внутривенно, в 1 и 15 дни лечебного курса, в дозе 25 миллиграмм на 1 квадратный метр поверхности тела человека (мг/м 2 ). |
Блеомицин | Противоопухолевый эффект данного препарата обусловлен его повреждающим действием на уровне генетического аппарата. Он приводит к разрушению ДНК, что делает невозможным дальнейшее деление опухолевых клеток. | Внутривенно, в 1 и 15 дни курса, в дозе 10 мг/м 2 . |
Винбластин | Данный препарат вызывает разрушение особого белка тубулина, который необходим для поддержания формы клетки и ее нормального функционирования. В отсутствии тубулина невозможно нормальное клеточное деление. | Внутривенно, в 1 и 15 дни курса, в дозе 6 мг/м 2 . |
Дакарбазин | Цитостатический препарат, который блокирует синтез нуклеиновых кислот в ядре клетки, останавливая процессы клеточного деления. | Внутривенно, в 1 и 15 дни курса, в дозе 375 мг/м 2 . |
Схема BEACOPP | ||
Блеомицин | Внутривенно, на 8 день курса, в дозе 10 мг/м 2 . | |
Этопозид | Блокирует процессы клеточного деления за счет разрушения ДНК в ядре клеток. | Внутривенно, с 1 по 3 день курса, в дозе 200 мг/м 2 . |
Адрибластин (адриамицин ) | Механизм действия описан выше. | Внутривенно, в 1 день курса, в дозе 25 мг/м 2 . |
Циклофосфан | Цитостатический препарат, который действует преимущественно на опухолевые клетки. Нарушает синтез нуклеиновых кислот, блокирует образование белков и клеточное деление. | Внутривенно, в 1 день курса, в дозе 650 мг/м 2 . |
Винкристин | Противоопухолевый эффект данного препарата обусловлен:
| Внутривенно, на 8 день курса, в дозе 1,5 - 2 мг/м 2 . |
Прокарбазин | Данный препарат накапливается преимущественно в опухолевых клетках, окисляется и превращается в токсические вещества - перекисные радикалы, которые разрушают клеточную мембрану и органоиды. | Внутрь, в виде таблеток, с 1 по 7 день курса. Принимать 1 раз в день, в дозе 100 мг/м 2 . |
Преднизолон | Гормональный препарат, который угнетает деятельность иммунной системы организма, а также обладает противовоспалительным эффектом. При лимфогранулематозе назначается с целью уменьшения процессов воспаления в пораженных органах, что приводит к устранению системных проявлений заболевания. | Внутрь, в виде таблеток, с 1 по 14 день курса. Принимать 1 раз в день, в дозе 40 мг/м 2 . |
Правильное проведение описанного выше лечения приводит к наступлению стойкой ремиссии у большинства пациентов с лимфомой Ходжкина.
Признаками эффективности лечения являются:
«Химиотерапия спасения» при лимфогранулематозе (схема DHAP )
Название препарата | Механизм лечебного действия | Способ применения и дозы |
Цисплатин | Противоопухолевый препарат, который встраивается в структуру клеточной ДНК и изменяет ее, что приводит к длительному угнетению образования нуклеиновых кислот и гибели клетки. | Внутривенно, капельно, в течение 24 часов. Назначается в первый день курса в дозе 100 мг/м 2 . |
Цитарабин | Препарат включается в структуру нуклеиновых кислот, нарушая процесс их образования. | Внутривенно, капельно, в течение 3 часов. Назначается дважды в первый день курса, с интервалом в 12 часов, в дозе 2 г/м 2 (общая суточная доза - 4 г/м 2 ). |
Дексаметазон | Механизм действия такой же, как у преднизолона (описан выше ). | Внутривенно, с 1 по 4 день курса, в дозе 40 мг/м 2 . |
Неминуемым побочным эффектом радикальной химиотерапии является гибель всех кроветворных клеток в организме, поэтому обязательным завершающим этапом такого лечения является пересадка донорского костного мозга.
Оперативным путем могут быть удалены огромные конгломераты лимфатических узлов, которые сдавливают и нарушают функционирование соседних органов. Также может быть удалена увеличенная селезенка (спленэктомия ) и другие внутренние органы, изменения которых приобрели необратимый характер и представляют непосредственную угрозу для жизни пациента.
Прогноз при лимфогранулематозе обусловлен: